〔별지 제226호 서식〕

아동학대 현장조사 체크리스트	팀장		대장
피 해 아 동	이 름		주민등록번호
성 별	[ ]남 [ ]여	연 령	만 세( 개월)
거주지		교육기관명
외상유무	[ ]있음 [ ]없음	외상정도	[ ]중상 [ ]경상
치료경력	[ ]있음 [ ]없음	치료내용
표정	[ ]어두움 [ ]밝음 [ ]무표정 [ ]기타
의복	[ ]더러움 [ ]평범함 [ ]깨끗함 [ ]미착용
행동	[ ]자연스러움 [ ]약간 자연스러움 [ ]부자연스러움 [ ]숨거나 회피함
장애여부	[ ]지적장애 [ ]신체장애 [ ]지적+신체장애 [ ]기타
학 대 의심자	이 름		주민등록번호
거주지		연락처
직 업	[ ]관리직 [ ]전문직 [ ]기술직 [ ]사무직 [ ]서비스직 [ ]노무직 [ ]공무원 [ ]무직
아동과의 관계	[ ]친부 [ ]친모 [ ]계부 [ ]계모 [ ]양부 [ ]양모 [ ]친인척 [ ]대리양육자 [ ]기타
가 정 환 경	청소상태	[ ]깨끗함 [ ]보통 [ ]더러움
거주상태	[ ]자택	[ ]전세	[ ]보증금+월세	[ ]월세	[ ]영구임대	[ ]기타
가족유형	[ ]친부모	[ ]한부모	[ ]미혼부모	[ ]재혼가정	[ ]친인척 보호	[ ]사실혼 가정
[ ]위탁가정	[ ]입양가정	[ ]시설보호	[ ]소년소녀가장	[ ]기타	[ ]파악안됨
가족관계	이름	생년월일	직업(학교)	동거여부	연락처
			[ ]동거 [ ]비동거
			[ ]동거 [ ]비동거
			[ ]동거 [ ]비동거
학 대 의 심 내 용	[ ]신체학대	[ ]세게 흔듬	[ ] 묶음	[ ]아동 던짐	[ ]조름･비틈	[ ]꼬집거나 뭄
[ ]벽에 부딪힘	[ ]물건던짐	[ ]흉기로 찌름	[ ]화상	[ ]기타
[ ]정서학대	[ ]소리 지름	[ ]무시나 모욕	[ ]무관심	[ ]언어폭력	[ ]가정폭력 노출
[ ]집밖으로 쫒음	[ ]비현실 강요	[ ]수면 금지	[ ]공포분위기	[ ]기타
[ ]성학대	[ ]신체관찰	[ ]성관계 노출	[ ]성기노출	[ ]자위노출	[ ]신체추행	[ ]구강추행
[ ]성기추행	[ ]구강성교	[ ]성기삽입	[ ]음란물노출	[ ]성매매	[ ]기타
[ ]방임(유기)	[ ] 물리적방임	[ ] 의료적방임	[ ] 교육적방임	[ ]가출 후 찾지 않음	[ ]출생 신고안함	[ ]유기	[ ]기타
조치결과	현장종결 : [ ] 혐의없음 [ ] 오인신고 [ ] 중복신고 [ ] 재신고 [ ] 허위신고 [ ] 기타 응급조치 : [ ] 범죄행위 제지 [ ] 학대행위자 격리 [ ] 보호시설 인도 [ ] 의료기관인도 긴급임시조치 : [ ] 퇴거 등 격리 [ ] 100미터 이내 접근금지 [ ] 전기통신이용 접근금지 아동보호전문기관 통보여부 : [ ] 통보 [ ] 미통보 참고사항 :
신고접수번호 : 작 성 일 시 : 년 월 일 시 분 경찰서 지구대(파출소) 계급 성명 (인) 계급 성명 (인)