〔별지 제229호 서식〕

임시조치 통보서 (가정폭력)

0000. 00. 00.

1. 행 위 자

성 명 : 000 ( 00세, 성별 )

주 거 :

2. 피 해 자

성 명 : 000 ( 세, 성별)

주 거 :

직 장 :

3. 임시조치 통보일시‧ 장소 및 방법

일시‧ 장소: 0000. 00. 00.(요일) 00:00, 장소

방 법 : 0000 (예시 : 대상자 대면하여 통보, 전화상 통보 등)

4. 임시조치 결정내용 및 기간 (0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00, 00법원)

[  ] 1호. 피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리

[  ] 2호. 피해자 또는 가정구성원의 주거, 직장 등에서 100미터 이내의 접근금지

[  ] 3호. 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근금지

※ 전기통신 : 유선･무선･광선 및 기타의 전자적 방식에 의하여 부호･문헌･음향 또는 영상 송‧수신

[  ] 4호. 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁

[  ] 5호. 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치

5. 담 당 자

소 속 : 00경찰서 00과 00계

성 명 : 계급 000

※ 정당한 사유 없이 임시조치를 이행하지 않거나 위반할 경우, 가정폭력특례법 제8조 제2항에 의거하여 임시조치 5호(유치장·구치소 유치) 신청 또는 제65조 제4호에 의거하여 500만원 이하의 과태료가 부과됨을 함께 통보

※ 적의한 방법으로 임시조치 대상자에게 통보하고, 통보서는 수사기록에 편철