〔별지 제229호의2 서식〕

임 시 조 치 통 보 서
대상자	성 명	( )
	주민등록번호	- ( 세 )
	직 업		피해아동과의 관계
	주 거
피해아동	성 명
	생년월일
	주 거
조치 내용	[ ]	피해아동 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리 (1호)
	[ ]	피해아동 또는 가정구성원의 주거, 학교 또는 보호시설 등에서 100미터 이내의 접근 금지 (2호) 기준지: [ ]주거 [ ]학교･학원 [ ]보호시설 [ ]병원 [ ]그 밖의 장소( )
	[ ]	피해아동 또는 가정구성원에 대한 ｢전기통신기본법｣ 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지 (3호)
	[ ]	친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지 (4호)
	[ ]	아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁 (5호)
	[ ]	의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁 (6호)
	[ ]	경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 (7호)
통보일시 및 장소	일 시	년 월 일 시 분
	장 소
통보 방법	[ ]	대면 통보
	[ ]	전화통보(전화번호 : )
년 월 일 ○○경찰서 사법경찰관(리) (서명 또는 인)