[별지 제23호 서식]

답 변 서
①심사청구접수번호			②연 번
③환 자 성 명			④진료비청구기간
⑤심사청구인명			⑥심사피청구인명
⑦코드	⑧분류 및 약품명	⑨심사청구사유에 대한 답변
⑩제출서류		□ 1. 진료기록부 사본 □ 2. CD □ 3. 필름 □ 4. 기타 ( )
자동차보험진료수가 심사업무처리 규정 제33조제2항에 따라 위와 같이 답변서를 제출합니다. 제 출 일 : 년 월 일 제 출 인 : (인) 자동차보험진료수가분쟁심의회 귀중

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))