■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제23호서식]
보장구 처방전
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
□ 장애인 등록 전
수진자 (진료받은 사람)	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집전화번호	휴대전화번호
장애 구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
처방 보장구	품목		코드
환자상태 및 진료소견(구체적으로 적습니다)
검사 결과 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 처방하는 경우)	팔기능	근력검사	( )등급	인지기능	간이 정신진단검사 (MMSE)	( )점
일상생활 동작검사 (바델지수, MBI 이용)	[ ]적합 [ ]부적합	조작능력 평가	[ ]적합 [ ]부적합
심장기능	운동부하검사	( )METs
심폐기능	BODE Index	( )점
형태 분류	[ ]전동휠체어	[ ]등급 B (실내외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
[ ]전동스쿠터	[ ]등급 C (실외용)
위와 같이 보장구를 처방합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 "✔" 표시해 주십시오. 3. 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제4항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보장구의 경우에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합니다. 4. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수 확인서를 받아야 합니다. 5. 장애인 등록 전 급여 대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)해 주십시오. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]