[별지 제23호서식] <개정 2007.7.27>					(앞 면)
이의신청서							처리기간
							60일
①처분을 받은 자	성명			주민등록번호
	주소
②처분의내용		(처분지사 : ) (여백부족시 별지사용)
③처분이 있은(도달한) 날			년 월 일
④이의신청의 취지와 사유		(여백부족시 별지 사용)
⑤처분지사의 고지유무					⑥고지내용
「국민건강보험법」 제76조제1항 및 동법 시행규칙 제43조에 따라 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 주민등록번호 : 주소 : 처분을 받은 자와의 관계 : 국민건강보험공단이사장 귀중
첨부 : 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 서류
(주) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

이의신청서 작성요령

①가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 기재합니다.

②가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 기재합니다.

※ (처분지사 :      ) 해당처분을 한 공단 지역본부 또는 지사를 기재합니다.

③공단의 처분통지를 받은 연·월·일을 기재합니다.

④공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 기재합니다.

⑤처분지사 등의 이의신청에 관한 고지의 유무를 기재합니다.