■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2011.4.15>
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.							(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간		60일
①처분을 받은 자		성명				주민(외국인)등록번호
		주소
②처분의 내용		(처분지사 : ) (여백부족 시 별지사용)
③처분이 있은(도달한) 날		년 월 일
④이의신청의 취지와 사유		(여백부족 시 별지 사용)
⑤처분지사의 고지유무					고지내용
「국민건강보험법」 제76조제1항 및 같은 법 시행규칙 제43조에 따라 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인 성명			(서명 또는 인)			전화번호		( )
주민(외국인)등록번호						이동전화번호		( )
주소						전자우편주소		( )
처분을 받은 자와의 관계
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류	주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류	수수료 없음
작성방법
① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소 기재). ② 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 및 기타 징수금, 보험급여, 보험급여비용 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 적습니다. ※ (처분지사 : ) 해당처분을 한 공단 지역본부 또는 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. ⑤ 처분지사 등의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	이의신청위원회 심의ㆍ의결	□	심의결과 통보	□	수 령
	신청인			국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단			신청인