[별지 제23호 서식]

틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서

성 명		주민번호	-

틀니 유지관리 행위(틀니 수리) 급여기준이 시술 행위별로 연간 횟수가 정해져 있어, 대상자별 횟수 관리를 위해 의료급여기관 및 시군구에서 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망에 시술일을 등록하여 의료급여기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로 사용하지 않습니다.

■ 개인정보 수집

-  항목 : 개인별 유지관리행위 시술내용(주민등록번호, 성명, 유지관리행위별 횟수, 시술부위, 시술등록일, 의료급여기관기호)

-  개인정보 보유 및 이용기간 : 틀니의 수리를 위해 내원한 대상자의 유지관리행위 관리를 위한 개인정보 수집･이용･관리 시(30년)

○  본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다.                                                □ 동의함 □ 동의하지 않음

○  본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.                                                       □ 동의함 □ 동의하지 않음

○  본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.                                         □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 제3자에게 제공

- 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)

- 건강보험, 보건소무료틀니사업의 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망 및 보건소통합관리시스템에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공 시 : 1년

- 건강보험, 보건소무료틀니사업의 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망 및 보건소통합관리시스템에 제공 시 : 5년

○ 본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 유지관리행위 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년         월         일

수급권자 본인                        (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하