[별지 제23호서식]
○○○행정심판위원회의 결정에 대한 이의신청서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인		③ 피청구인
④ 이의신청 대상 결정의 종류	□ 청구인의 지위 승계 불허가 결정 □ 피청구인 경정 불허가 결정 □ 심판참가 불허가 결정 □ 청구변경 불허가 결정
⑤ 결정 일자 및 결정 내용
⑥ 결정서 정본 수령일
⑦ 신청 취지
⑧ 신청 이유
⑨ 소 명 방 법
⑩ 근거 법조문	「행정심판법」 제16조제8항 및 같은 법 시행령 제14조제1항, 「행정심판법」 제17조제6항 및 같은 법 시행령 제15조제3항, 「행정심판법」 제20조제6항 및 같은 법 시행령 제17조, 「행정심판법」 제29조제7항 및 같은 법 시행령 제21조
귀 위원회의 결정에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. . . . 이의신청인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]