〔별지 제230호 서식〕

가명진술서 등 승인 확인서 년 월 일 특정범죄신고자등보호법 제7조 제5항의 규정에 의하여 가명진술서 등의 작성을 승인하였음을 확인합니다.
사건번호
죄 명
가명진술서 등 작성자 (가명)
승인사유
년 월 일 소속 직위(직급) 성명 □