〔별지 제231호 서식〕

수신 : ○○검찰청 검사장(지청장) 제목 : 범죄신고자등 인적사항 미기재사유보고서 특정범죄신고자등보호법 제7조제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 범죄신고자등의 인적사항의 전부 또는 일부를 조서 등에 기재하지 아니하였으므로 이를 보고합니다.
사건번호
신원관리카드 관리번호
대상자 인적사항	성명(가명)		신분
	신변안전조치해당여부		피의자와의관계
미기재원인	대상자 ○○○(법정대리인 ○○○)의 신청, 직권
서류명및 미기재내용
미기재사유
년 월 일 소속 직위(직급) 성명 □