〔별지 제232호 서식〕

가명조서 등 불작성사유 확인서 년 월 일 특정범죄신고자등보호법 제7조 제6항의 규정에 의한 가명조서 등 작성신청이 있었으나, 아래와 같은 사유로 작성하지 아니하였습니다.
사건번호
죄 명
가명조서 등 작성신청자
불작성사유
년 월 일 소속 직위(직급) 성명 □