[별지 제24호서식]

식품접객업소 단독 출입 승인서

소비자

식품위생감시원

① 소속(단체명)

② 성    명

③ 생년월일

④ 전화번호

⑤ 주     소

⑥ 출입 기간

년    월    일 부터       년   월   일 까지

⑦ 출입 업소

⑧ 직무수행범위

「식품위생법」 제33조제7항, 같은 법 시행령 제18조제7항 및 같은 법 시행규칙 제32조에 따라 위의 소비자식품위생감시원이 식품접객영업자의 영업장소에 단독 출입하는 것을 승인합니다.

년      월      일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]