[별지 제24호 서식]

심 사 의 견 서
①심사청구접수번호		②연번		③환 자 성 명
④명세서접수번호				⑤명세서일련번호
심 사 의 견
자동차보험진료수가 심사업무처리 규정 제33조제3항에 따라 심사청구 접수 내역에 대한 심사의견을 위와 같이 제출합니다. 제 출 일 : 년 월 일 자동차보험진료수가분쟁심의회 귀중

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))