[별지 제24호 서식]

안전진단 신청서

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접수

번호

접 수 일 자

처리

기간

진단희망일자로부터

30일 이내

신청인

상호

대표자 성명

생년월일

사무소 소재지

(전화번호:                        )

세부내용

취급시설 소재지

진단대상 취급시설

[  ]제조ㆍ사용시설        [  ]실내 저장ㆍ보관시설     [  ]실외 저장ㆍ보관시설

[  ]지하 저장ㆍ보관시설   [  ]차량운반시설            [  ]배관이송시설

진단희망 연월일

「화학물질관리법」 제24조제4항 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 위와 같이 화학물질 취급시설에 대한 안전진단을 신청합니다.

년         월         일

신청인                         (서명 또는 인)

검사기관의 장	귀하

첨부서류	별지 제2호 서식에 따른 유해화학물질 검사대상 취급시설 현황표	수수료

처리절차
신 청	□	접 수	□	안전진단 실시	□	안전진단 결과보고서 작성	□	통 보
신청인		진단실시 기관		진단실시 기관		진단실시 기관

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]