[별지 제24호 서식]
의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술부위	□상악 □하악	시술행위 항목				시술 등록일자
	수급권자 정보	성명				주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호				의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :				( ) ( )				(직인)
	담당의사(면허번호) :				( )				(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]