[별지 제24호서식] <개정 2010.3.19>

이의신청결정서

제    호

신청인 성명 :

주민등록번호 :

주소 :

주문 :

원처분요지 :

이의신청취지 :

결정이유 :

국민건강보험공단이사장

이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구할 수 있습니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))