■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2011.4.15>

이의신청 결정서

제        호

신청인

성명

주민(외국인)등록번호

주소

주문

원처분 요지

이의신청취지

결정이유

년      월      일

국민건강보험공단 이사장	직인

이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구하시거나, 관할법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

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