[제24호] <개정 2016.2.1.>

평균임금 및 퇴직금 산정서

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사 업 장 명						성 명					생년월일					직 종
산 정 사 유 발 생 일						입 사 일 자									고용형태		상용·일용
근 무 기 간			. .～ . . ( )일간							임금지급 방법			월급·주급·일급·시급·도급·기타
산 정 내 역
임 금 계 산 기 간					. .부터 . .까지	. .부터 . .까지			. .부터 . .까지			. .부터 . .까지				합 계
총 일 수
임금내역
	합 계 액
평 균 임 금				(총임금액 원÷(총일수) 일= 원 전
통 상 임 금				원
퇴직금	합계			(1년 미만 재직일수) 평균임금 원 전×30×(근무연수+────────── )= 원 365
	최우선변제분	소계
		직전 1년		(재직일수) 평균임금 원 전×30×(1년 미만인 경우───── )= 원 365
		직전 2년		(재직일수) 평균임금 원 전×30×(1년 미만인 경우───── )= 원 365
		직전 3년		(재직일수) 평균임금 원 전×30×(1년 미만인 경우───── )= 원 365

위의 사실을 확인함.

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