■ 보훈급여금 등 지급업무처리 지침 [별지 제25호 서식]

보훈급여금 과오급금 면제신청서

수권자

① 대상구분

② 보훈번호

③ 성명

④ 생년월일

⑤ 주    소

보훈

급여금

과오급금

내역

⑥ 발생원인

및 근거

지 급 내 역

회 수 내 역

⑫ 미회수액

⑦ 지급일자

⑧  종 목

⑨ 금  액

⑩ 회수일자

금 액

면제

승인

신청

사유

신청금액

신청이유

첨부서류

참고사항

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제97조제2항 등에 따라 위와 같이 신청하오니 면제 승인하여 주시기 바랍니다.

20    .      .     .

지방보훈청장 보훈지청장	직인

보 훈 심 사 위 원 회  위 원 장    귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)