[별지 제25호 서식]

제      호

안전진단 결과서

1. 상호 :                               2. 취급시설의 종류 :

3. 사무소 소재지 :                      4. 대표자 성명 :

5. 취급시설 소재지 :

6. 안전진단 실시자 성명 :               7. 안전진단 연월일 :

8. 차기 정기 안전진단일 :

「화학물질관리법」 제24조제4항 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 유해화학물질 취급시설에 대한 안전진단 결과서를 발급합니다.

년     월     일

검사기관의 장	직인

첨부 : 안전진단보고서

발급검사기관명(주소):

담당부서:

전화번호:

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]