[별지 제25호 서식]

의료급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서

성 명		주민번호	-

치석제거가 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 한해 연간 1회 의료급여가 적용되어, 대상자별 급여적용 가능여부를 확인하기 위해 시술한 의료급여기관 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 시술일을 등록하고, 그 내용을 타 의료급여기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로는 사용하지 않습니다.

■ 개인정보 수집

-  항목 : 개인별 치석제거 시술내용(주민등록번호, 성명, 치석제거 급여횟수, 시술일, 의료급여기관기호)

-  개인정보 보유 및 이용기간 : 치석제거 대상자 관리를 위한 개인정보 수집･이용･관리 시(30년)

○  본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다.                                                      □ 동의함 □ 동의하지 않음

○  본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.                                                           □ 동의함 □ 동의하지 않음

○  본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.                                       □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 제3자에게 제공

- 치석제거 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

- 건강보험 치석제거 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 치석제거 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공 시 : 1년

- 건강보험 치석제거 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망에 제공 시 : 3년

○ 본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 치석제거 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년         월         일

수급권자 본인                        (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하