[별지 제25호서식] <개정2005.7.1>
이의신청서															처리기간
															60일
문서번호					진료분야
요양기관	명칭				요양급여비용심사결과통보서		접수번호						첨부서류	1. 심사결과통보서 2. 진료기록보 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
	기호						묶음번호
이의신청건수 총계							심사차수
이의신청비용 총액							통보서 도달일자
처분청의 고지유무					고지내용
순번	명세서 일련번호		수진자	진료구분(입원·외래)		이의신청					이의신청사유 및 내역(상세히 기술)					첨부서류
						Ⅰ항			Ⅱ항
「국민건강보험법」 제76조제2항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . .
								신청인 : 주소 : 전화번호 :				(서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
(주) 첨부서류란은 수진자별로 상단의 첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을 기재하시기 바랍니다. 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))