[별지 제25호의2서식] <개정 2010.3.19>
이의신청결정서
문서번호				수신자성명(주소)
관련근거
귀원(공단)에서 이의신청한 사항에 대한 처리결과를 아래와 같이 알려드리며, 동 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있습니다. . . . 건강보험심사평가원장
접수번호	심사차수	명세서	수진자		심사결정금액			결정내용
					Ⅰ항		Ⅱ항
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))