[별지 제26호서식] <개정 2005.7.1>
이의신청서											처리기간
											60일
문서번호					평가대상(항목)
요양기관	명칭(기호)	( )				신청인		성명
								주민등록번호		-
	소재지
								주소
	연락처
								연락처
처분의 내용	※ 이의신청의 대상이 되는 내용을 구체적으로 기재합니다.
처분이 있은(도달한) 날				년 월 일
이의신청취지와 이유	※ 심사평가원에 대하여 결정을 요구하는 사항과 사실강의 근거가 되는 내용을 기재합니다. (여백부족시 별지 사용)
처분청의 고지유무							고지내용
「국민건강보험법」 제76조제2항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
※ 구비서류 : 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))