[별지 제26호서식] <개정 2009.11.27>

제     호

확  인  증

○ 성    명:

○ 생년월일:

○ 면허번호:

위 사람은    년  월  일 00:00부터     년  월  일 00:00까지 ○○○경찰서에서 실시하는 (봉사활동, 현장체험)을 이수하였음을 확인합니다.

년      월      일

○○경찰서장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용)]