[별지 제26호의2서식] <개정 2010.3.19>
이의신청결정서
제 호
신청인	요양기관명(기호) : 소재지 : 성명 : 주소 : 주민등록번호 :	( )
주문 : 원처분 요지 : 이의신청취지 : 결정이유 : . . . 건강보험심사평가원장 [인]
이 결정에 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있습니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))