[별지 제26호의4서식] <신설 2008.9.4> (앞 면)
포상금 지급신청서
① 신청인 (신고인)	성 명				주민등록번호
	주 소				전 화 번 호
② 대리인	성 명				주민등록번호
	주 소				전 화 번 호
포상금 지급신청 내용
③ 신고 접수번호			제 - 호		④ 통보서 수령일
⑤ 신청금액			포상금 원
⑥ 금융기관명				⑦ 계좌번호
⑧ 예금주	성명			⑨ 신청인과의 관계
	주민등록 번 호
「국민건강보험법 시행규칙」 제43조의5에 따라 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류		1. 통장 사본 1부 2. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) 3. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다)
비고: 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)
기 재 요 령
① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 기재합니다. ② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 기재합니다. ③ ～ ⑤ : 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다. ⑥ ～ ⑨ : 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, 주민등록번호), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다.
첨부서류 참고사항	※ 통장 사본 : 포상금 수령을 위하여 반드시 첨부하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 적어야 합니다. ※ 신청인 입증자료 : 신청인의 인적사항에 변경(개명, 주민등록번호 변경 등)이 있는 경우에는 신청인이 요양기관의 신고인과 동일인임을 입증하는 자료(주민등록초본 등)를 말합니다.