■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제26호의4서식] <개정 2011.4.15>
포상금 지급신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.									(앞 쪽)
접수번호		접수일
①신청인 (신고인)	성명						생년월일
	주소						전화번호
②대리인	성명						생년월일
	주소						전화번호
포상금 지급신청 내용	③신고 접수번호						④통보서 수령일
	⑤신청금액
	⑥금융기관명						⑦계좌번호
	⑧예금주	성명					⑨신청인과의 관계
		생년월일
「국민건강보험법 시행규칙」 제43조의5에 따라 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명					(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류	1. 통장 사본 1부 2. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) 3. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
유의사항
1. 통장 사본: 포상금 수령을 위하여 반드시 첨부하여야 합니다. 2. 위임장: 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명ㆍ날인 및 위임일자를 적어야 합니다. 3. 신청인 입증자료: 신청인의 인적사항에 변경(개명, 주민등록번호 변경 등)이 있는 경우에는 신청인이 요양기관의 신고인과 동일인임을 입증하는 자료(주민등록초본 등)를 말합니다.
작성방법
① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 적습니다. ③ ~ ⑤: 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다. ⑥ ~ ⑨: 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, 주민등록번호), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	포상금 지급대상여부확인	□	확인결과 통보 및 포상금 지급	□	수 령
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인