[별지 제27호 서식]

보훈급여금과오급금회수서약서

200    .      .      .    .

과오급금에 대한 부책자

소속

직 위            직 책            성 명               □

본인은 다음 사유로 인하여 과오급금 발생에 대한 책임을 지고 적극 노력할 것이며, 만일 회수할 수 없을 때에는 규정된 기한내 변상할 것을 서약함.

1. 부책사유

2. 과오급금 내역

가.  종  목

나.  금  액

3. 회수기간

.       .       . 부터

(      )일간

.       .       . 까지

보  훈  (지)  청  장    귀하

210mm×297mm일반용지 (2급)60g/m2