[별지 제27호서식] <개정 2009.4.6>						(앞 면)
임의계속(□가입□탈퇴) 신청서
가입자	①성명				②주민등록번호
	③주소		우편번호( - )
			전화번호			휴대전화					FAX번호
	퇴직사업장 (기관)		④명 칭
			⑤재직기간			. . . ～ . . . ( 개월)
			⑥퇴직전 3월간 평균보수			원
⑦ 피 부 양 자	⑧ 관계	⑨ 성 명	⑩주민(외국인)등록번호			⑪장애인·국가유공자				⑫외 국 인					추가 발급 코드
						종별부호 등급	등록일			국적		체류자격	체류기간
「국민건강보험법 시행규칙」 제45조의3에 따라 위와 같이 임의계속 가입(탈퇴)을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

(뒷 면)
신청자격 및 유의사항	o 직장가입자로서 사업장에서 퇴직전 당해사업장에서 1년 이상 계속하여 직장가입자의 자격을 유지한 자이어야 합니다. o 임의계속가입자 적용 신청은 지역가입자가 된 이후 법 제74조에 따라 최초로 고지 받은 지역가입자 보험료의 납부기한 이내에 신청하여야 합니다. o 임의계속가입자 자격유지기간은 퇴직한 다음 날부터 최장 12개월입니다. o 임의계속가입자 적용 후 최초로 납부하여야 할 보험료를 그 납부기한까지 납부하지 아니한 때에는 임의계속가입자 자격이 소급하여 상실됩니다.
작성요령	o 임의계속가입 신청인 경우 " ☐가입"에, 탈퇴인 경우 "□탈퇴"에 ☑ 표기 합니다. ① ～ ③ : 임의계속가입을 신청하는 가입(퇴직)자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. ④ ～ ⑥ : 퇴직 당시의 사업장(기관)의 명칭, 재직기간 및 퇴직전 3월간 평균보수를 적습니다. ※ "퇴직전 3월간 평균보수" 산정시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3개월간 평균보수를 적습니다. ⑦ : 피부양자가 있는 경우 적습니다.(단, 임의계속탈퇴 신청의 경우에는 적지 마십시오) ⑧ : 가입자와의 관계를 적습니다. ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부, 증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 처조부모, 손사위, 손자부 등 ⑨, ⑩ : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다.(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다) ⑪: 장애인 또는 국가유공자(6ㆍ18자유상이자 포함)인 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다. ※ 장애 종별 및 국가유공자<부호>: 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 지적장애인<6>, 자폐성장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 호흡기장애인<11>, 간장애인<12>, 안면장애인<13>, 장루ㆍ요루장애인<14>, 간질장애인<15> 국가유공자<19> ⑫ : 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다. ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 기재하고, 체류기간은 적지 아니합니다.
구비서류	1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 피부양자의 가족관계등록부의 증명서(주민등록표등본으로 해당 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.