[별지 제28호서식]
대표자 등의 자격상실 신고서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인		③ 피청구인
구 분	□대표자 □관리인 □선정대표자 □대리인
④ 이 름
⑤ 주 소
⑥ 자격상실일
⑦ 자격상실 이유
⑧ 증명방법	1. 2.
⑨ 근 거 법 조	「행정심판법」 제19조제2항
위와 같이 대표자 등의 자격상실을 신고합니다. . . . 청구인 또는 피청구인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]