[별지28호]
의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
①등 록 내 역	등록 번호		치식번호		시술 시작일
수급권자 정보	성명	종별
주민번호	전화번호
의료급여 기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화
□ ②시술 중지	중지신청	시술중지일
사유	□ 2단계 시술 실패(골유착 실패)
□ ③변경	변경신청	신청구분	□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청 □ 기타
사유기재
변경내용	항목	변경 전	변경 후
(변경항목기재)
□ ④해지	해지신청	사유기재
※ 해지신청건도 치과임플란트 보험인정 개수에 포함됩니다.
□ ⑤취소	취소신청	사유기재
□ ⑥ 청구여부	□ 청구안함	□ 청구
위와 같이 의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□의료급여기관	의료급여기관명(기호) :	( )	(직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
□수급권자	⑥ 신청인 :	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )
시장․군수․구청장 귀하
유의사항
1. 의료급여기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. ② 시술중지는 등록한 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 3단계 시술 후에는 ‘시술중지’를 하실 수 없습니다. 3. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※ 치식번호에 대한 변경 : 보장기관에 취소신청 후 보장기관에서 다시 등록합니다. 4. ④ 해지는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 치과임플란트 평생 인정개수에 포함되므로, 신중히 결정하셔야 합니다. 5. ⑤⑥ 취소는 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 의료급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 의료급여비용 자진환수신청 후 환수내역을 첨부하셔야합니다.
작성방법
① 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④, ⑤ 등록된 내용을 시술중지, 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑥ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다. - 임플란트 대상자 본인 : 만65세 이상 의료급여수급권자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]