[제28의2호] <개정. 2016.3.8.>

진정(고소장) 취하서

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1. 당사자 및 민원접수번호

○ 신고인(진정인, 고소인)

- 성명:	(생년월일:         )

- 주소:                      (☎               )

○ 피진정인(피고소인)

- 성명:                      (☎               )

- 사업체명:

- 소재지:

2. 취하사유 및 형사처벌에 관한 의사

○ 취하사유:

< 체불금품 수령내역 >

(단위: 원)

계	임금	퇴직금	기타금품

※ 진정사건과 관련하여 체불금품을 수령한 경우에 위 내역을 작성

○ 형사처벌을 희망하는지 여부:

※ 임금체불사건에 있어 가해자의 처벌을 원하지 않는 사건(반의사불벌죄)에 대해서는 “처벌불원의사 표시에 따른 유의사항 고지사실 확인서”를 별지로 작성하여 제출

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취하인  성명            (인)

〇〇지방고용노동청(지청)장 귀하