[제28의3호] <개정 2012.7.31>

처벌을 원하지 않는다는 의사표시에 따른

유의사항 고지사실 확인

1. 귀하는 ○○지방고용노동청(지청)에 제기한 임금 등 체불 사건과 관련하여 체불사업주에 대한 처벌을 원하지 않는다는 의사를 표시하였습니다.

2. 체불사업주에 대한 처벌을 원하지 않는다는 귀하의 의사표시는 철회할 수 없습니다.

3. 귀하가 체불사업주에 대해 처벌을 원하지 않음으로써 같은 내용에 대해 다시 신고할 수 없습니다.

(문) 귀하는 위와 같은 내용에 대해 근로감독관으로부터 고지 받았나요?

(답) (자필 기재)

(문) 귀하는 체불사업주에 대한 처벌을 원하지 않는다는 의사를 철회할 생각이 있나요?

(답) (자필 기재)

(문) 귀하는 동일한 체불사건에 대해 다시 신고할 생각이 있나요?

(답) (자필 기재)

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