[별지 제3호서식]

제      호

도지정문화재

지정서

문화재자료

명   칭

수   량

위 문화재를 ○○○○ 지정문화재(도유형문화재, 도무형문화재, 도기념물, 도민속자료, 문화재자료)로 지정함.

.      .      .

○ ○ ○ ○  도  지  사    (인)

(전  면)

소유자	주소	소재지또는보관장소	교부또는재교부 년 월 일	기록일
변 경 사 항
소유자	주소	소재지또는보관장소	변 경 년 월 일	기록일
※ 주의사항 다음 각호의 경우에는 이북5도 문화재보호규정 제20조의 규정에 의하여 지정서를 첨부하여 신고할 것. 1. 문화재의 소유자가 변경되었을 때 2. 문화재의 소유자의 성명 또는 주소가 변경되었을 때 3. 문화재의 소재지 또는 보관장소가 변경되었을 때

(후  면)