■ 건축고시 [별지 제3호 서식] <개정 2011. 6. 27>

□조정 신청서 □재정
접수번호			접수일			처리예정일				처리기간 일
신청인	성명(대표자)					생년월일 (법인등록번호)
	주 소	법인		(전화 : )
		개인		(전화 : )
선정대표자,대리인	성명						생년월일 (법인등록번호)
	주소			(전화 : )
피신청인	성명(대표자)						생년월일 (법인등록번호)
	주 소	법인		(전화 : )
		개인		(전화 : )
분쟁대상 건 축 물 현 황				위 치					대지면적		㎡
				지 역			지 구		지 목
				용 도			구 조		공사종류
				건축면적	㎡		연면적	㎡	층수		지상 층
				건 폐 율	%		용적률	%			지하 층
분쟁이 발생하게 된 사유
분쟁의 조정․재정을 받고자 하는 사항
당사자간의 교섭경과
참고자료
「건축법」 제92조 및 「행정중심복합도시 건축고시」 제38조의 규정에 따라 위와 같이 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 행정중심복합도시건설청 건축분쟁조정위원회 귀중
※ 비고 1. 「건축법 시행규칙」 제43조의2에 따른 관련서류를 첨부하여 제출하여야 합니다. 2. 내용이 많은 경우나 증거자료가 있으면 별지로 작성하거나 첨부가 가능합니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]