[별지 제3호서식]
개인정보 영향평가 수행인력의 경력 및 실적 증명서
※ 이 서식은 「개인정보 보호법 시행령」 제37조에 따른 개인정보영향평가기관 지정심사에 활용됨
인적 사항	성 명 (한 자)				생년월일
	주 소
경력 사항	근 무 부 서		근무 기간		직위(직급)		담 당 업 무 (구체적으로 기재)
실적 사항	프로젝트명		수행기간		대상기관명		담당자	비고
							전화 번호
본 증명서의 기재 사항에 일체 허위사실이 없음을 확인하오며 허위 사실 기재로 인한 불이익에는 이의를 제기하지 않겠습니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
행정안전부장관				귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]