소방공무원 보건안전관리 규정【별지 제3호 서식】

건강진단 사후 관리를 위한 결과활용 동의서

본 동의서는「소방공무원 보건안전 및 복지 기본법」제17조(역학조사)에 따라 소방공무원 건강관리를 위하여 수집하는 건강진단 개인정보에 대한 수집 동의서입니다.

○ 정보제공 범위

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 소속 소방서

- 건강검진정보 : 건강검진결과 및 문진자료

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 공무원 연금 종료시까지

○ 정보 활용기관 : 국민안전처, 소방관서

※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’ 및 ‘소방공무원보건안전및복지기본법’ 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 수검자는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우는 건강관리서비스 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

본인은 소방관서장으로부터 검진결과활용 등에 대한 설명을 충분히 들었으며 국민안전처, 소방관서가 검진 사후관리를 위해 상기 정보를 활용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

수검자 성명 :                    (서명)

주민등록번호 :

(법정대리인 성명) :                     (서명)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡〕