[별지 제3호 서식]

건설기계조종사 근무경력 확인서
①인적사항	성 명
	생년월일
②주소 및 연락처	주 소	□□□□□
	자택전화	( )		휴대전화	( )
③소속회사	회 사 명			사업자등록번호
	대표자명			전화번호	( )
	주 소	□□□□□
④경력사항	건설기계명	□덤프트럭 □아스팔트살포기 □천공기(트럭적재식) □콘크리트믹서트럭 □콘크리트펌프 □노상안정기 □콘크리트믹서트레일러 □아스팔트콘크리트재생기
	근무기간	~ 주) 근무기간은 최초 근무일자 부터 기재
위와 같이 건설기계조종사의 근무 경력을 확인합니다. 년 월 일 회사명 (대표자 인) 교통안전공단 이사장 귀하
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))