[별지 제3호 서식]

발행번호					고지서 원부(수입징수관용)								납부기한
회계년도			년										고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주 소											(수입징수관명) 국고계좌:
회계				소관				과		항				목
										( 년 기분 수시분)
과태료금액				위반사항			징수산출근거
				진실⋅화해를위한 과거사정리기본법 제47조제1항제○호
							수입징수관									직인

발행번호					고지서 겸 영수증(납입자)								납부기한
회계년도			년										고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주 소										(수입징수관명) 국고계좌:
회계				소관			과			항				목
										( 년 기분 수시분)
과태료금액				위반사항		징수산출근거
				진실⋅화해를위한 과거사정리기본법 제47조제1항제○호
위 금액을 정히 영수합니다. 위 금액을 납입기한까지 한국은행, 국고수납대리점 또는 우체국에 납입하시기 바랍니다.
년 월 일 ( )은행( )점 ( )우체국									영수인						직 인
									210mm×297mm(일반용지 60mg/㎡)

발행번호						영수필통지서(수입징수관용)								납부기한
회계년도			년											고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주 소											(수입징수관명) 국고계좌:
회계					소관			과		항					목
										( 년 기분 수시분)
과태료금액				위반사항			수입징수관 귀하 위 금액을 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일 ( )은행( )지점 ( )우체국
				진실⋅화해를위한 과거사정리기본법 제47조제1항제○호
																영수인
							수입징수관

발행번호						납부서(한국은행용)						납부기한
회계년도			년									고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주 소										(수입징수관명) 국고계좌:
회계					소관			과		항			목
과목										( 년 기분 수시분)
과태료금액				위반사항			한국은행 귀하 위 금액을 수납ㆍ납부합니다. 년 월 일
				진실⋅화해를위한 과거사정리기본법 제47조제1항제○호
							년 월 일 ( )은행( )점 ( )우체국								영수인
							210mm×297mm(일반용지 60mg/㎡)