[별지 제3호서식] <개정 2009.7.13>
공무원 인사기록 변경신청서
「지방공무원 인사기록ㆍ통계 및 인사사무 처리 규칙」 제6조제4항에 따라 다음과 같이 인사기록의 변경을 신청합니다.
구분	소속 기관		직급		성명		해당 번호		변경사항
첨부 : 관계 증명서류
		신청인		소속
				직명		성명		ꄫ
(임용권자) 귀하
0202-1-3A 69.12.3 승인						190㎜×268㎜ (신문용지 50g/㎡)
기입요령 1. “구분”란에는 추가ㆍ변경 또는 정정을 적는다. 2. “해당 번호”란에는 「지방공무원 인사기록ㆍ통계 및 인사사무 처리 규칙」 별지 제2호서식의 인사기록카드의 난 번호를 적는다