【별지 제3호 서식】

공적심사위원회 의결서

□ 심의안건

○ 00000000 유공자 정부표창 추천 공적심사 : 00명

○ 00000000 유공자 장관표창 추천 공적심사 : 00명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 정부표창 및 장관표창 추천을 수여하기로 심의
의결함.(예시)

- 붙임 : 대상자 명단 및 공적내용

년     월     일

구 분	직 위	성 명	가․부	서 명
위원장
위 원
위 원
위 원
위 원
간 사