[별지 제3호서식]

제     호

과 태 료 부 과 취 소 (변경) 통 지 서

주     소 :

성     명 :                    귀하

① 고지금액	② 취소(변경)액	③ 차 액	비 고

취소(변경)사유 :

년    월    일

(부과권자)          (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]