[별지 제3호 서식]
교직원 휴직 변경([ ]연장 [ ]복직) 신청서
※ 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ] 에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
신청자	① 성명			② 주민등록번호
	③ 주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
	④ 교직원 휴직 신청일:
	⑤ (교직원 휴직 신청 시)휴직기간: 20 . . . ~ 20 . . .
	⑥ (교직원 휴직 변경 후)휴직기간: 20 . . . ~ 20 . . .
	⑦ 교직원 복직 희망일:
	⑧ (교직원 휴직 변경 사유)
「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제34조 및 같은 법 시행령 제30조에 따라 위와 같이 교직원 휴직 변경([ ]연장 [ ]복직)을 신청합니다. 년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
소속기관의 장 귀하
첨부서류		피해증상을 증명할 수 있는 객관적 증빙자료(임용권자가 요청하는 경우)
유의사항 및 작성방법
◎ 교직원 휴직을 신청한 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 교직원 휴직 변경 신청서를 그 사유가 발생하기 30일 전까지 소속기관의 장에게 제출하여야 합니다. 1. 교직원 휴직 기간을 연장하려는 경우 2. 교직원 휴직 기간 중 복직하려는 경우
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]