[별지 제3호서식]

구강검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기건강진단

수검자성명			주민등록번호		전화번호	자택
						핸드폰
주 소					우편번호		-
					E-mail

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?    예 □   아니오 □

※ (치과)병력과 구강건강인식도 관련 문항
1. 최근 1년간 구강병 치료나 관리를 목적으로 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오
2. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?	① 예	② 아니오	③ 모르겠다
3. 현재 심혈관질환을 앓고 계십니까?	① 예	② 아니오	③ 모르겠다
4. 최근 3개월 동안, 치아나 잇몸 문제로 혹은 틀니 때문에 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오
5. 최근 3개월 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적 있습니까?	① 예	② 아니오
6. 최근 3개월 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?	① 예	② 아니오
7. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까? ① 매우 좋음 ② 좋음 ③ 보통 ④ 나쁨 ⑤ 매우 나쁨
※ 구강건강 습관(설탕섭취, 구강위생, 불소이용, 흡연) 관련 문항
8. 치아 닦는 방법을 치과나 보건소에서 배운 적이 있습니까?	① 예	② 아니오
9. 어제 하루 동안 치아를 몇 번 닦으셨습니까?	( )회
10. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까? ① 항상 했다(7회) ② 대부분 했다(4∼6회) ③ 가끔 했다(1∼3회) ④ 전혀 하지 않았다(0회)
11. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까? ① 항상 했다 ② 대부분 했다 ③ 가끔 했다 ④ 전혀 하지 않았다 ⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모른다
12. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ① 예 ② 아니오 ③ 모르겠다
13. 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까? ① 먹지 않음 ② 1번 ③ 2∼3번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠다 14. 하루에 탄산 및 청량음료(스포츠 음료, 이온 음료, 과일 주스 포함)을 얼마나 마십니까? ① 먹지 않음 ② 1번 ③ 2∼3번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠다
15. 담배를 피우십니까? ① 전혀 피운 적이 없다 ② 현재 피우고 있다 ③ 이전에 피웠으나 끊었다
※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]