[별지 제3호서식] <개정 2010.9.10>
긴급자동차지정증 재교부신청서	처리기간
즉시
신청인	①성명		②주민등록번호	－
③주소
지정된 긴 급 자동차	④종류		⑤차명		⑥형식
⑦등록번호		⑧원동기번호
⑨용도
⑩재교부 신청이유	□ 잃어버림 □ 헐어 못쓰게 됨
⑪지정증 교부 연월일	. . .	⑫지정번호
관할 경찰서장 확 인	위 사실을 확인합니다. 년 월 일
경찰서장	직인
「도로교통법 시행규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 긴급자동차 지정증 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방경찰청장 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
1. 신청서 1부 2. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에 한정합니다) 3. 지정증(헐어 못 쓰게 된 경우에 한정합니다)	1. 사업자등록증(사본 1부) 2. 자동차등록증(사본 1부)	수수료
없음
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]