〔별지 제3호 서식〕

(앞 쪽)

		녹색전문기업 확인신청서									접수 번호				처리 기한
											신청 구분		□ 신규		45일
													□ 연장		30일
신청자	기 관 명						대 표 자
	주생산품						업 종
	종업원수	명		자본금	백만원		매 출 액		백만원			영업이익		백만원
	기관유형	□ 대기업 □ 중소기업( □ 벤처․이노비즈 □ 기타) □ 국․공립 연구기관 □ 정부출연(연) □ 대학 □ 개인사업자 □ 기타
	주 소									사업자 등록번호
	실무 책임자	소 속				직 위				성 명
		전 화 (휴대전화)	( )			팩스				전자 우편
매 출액	녹색기술 명칭									인증 번호
										인증 일자
	녹색기술 매출액 비중	%								※ 인증받은 녹색기술이 다수인 경우 별지 첨부 ※ 매출액 비중은 소수점 둘째 자리에서 절사
희망 평가기관		※ 인증받은 녹색기술이 복수이고 해당 인증의 평가기관 역시 복수인 경우에 희망 평가기관에 의뢰함
｢저탄소 녹색성장 기본법｣ 제32조 및 같은 법 시행령 제19조,「녹색인증제 운영요령」제24조에 따라 녹색전문기업으로 확인받고자 다음과 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 한국산업기술진흥원장 귀하
구비서류	1. 매출액 비중 내역서(별지 제3-1호 서식) 2. 사업자등록증 사본 3. 법인등기부 등본(법인인 경우에 한한다) 4. 공인회계사 또는 세무사 확인서

(뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청자				처리기관
				한국산업기술진흥원									평가기관
	확인 신청				▶	신청서 접수
								▼
						확인검토 의뢰								▶	서류검토
																	▼
															확인검토
																	▼
						결과 접수					◀				결과 송부 (확인 추천)
						인증위원회		▼
						확인 확정
										적합
								▼
	확인서 활용	◀				확인서 발급