[별지 제3호서식] <개정 2014.2.6>

(앞쪽)

허가(신고)번호   제      호

대기배출시설설치( [ ]허가증, [ ]신고증명서)

상  호

(사업장명칭)

종   별

종

성  명

(대표자)

사업자등록번호

사업장소재지

전화번호

업  종

일일조업시간

연료사용량

/년

허가(신고)

사항

오염물질 등을 배출하는 시설물 및 방지시설

생산공정

배출시설

연료 및 원료사용량

용량

수량

대기오염물질 배출항목

방지시설명

용량

수량

오염물질 발생량

오염물질 종류

(먼지, SO2, NO2)

연료 및 원료 사용량

배출계수

발생량

허가조건

「대기환경보전법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 배출시설의 ([ ]설치를 허가, [ ]설치신고를 증명) 합니다.

년        월       일

시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)
<변경 사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<처분 사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<참고 사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)