[별지 제3호서식]

(앞쪽)

도축금지된 기립불능소 보상금지급신청서
신 청 인		① 성 명					② 생년월일
		③ 주 소	(전화번호)
④ 신 청 금 액
⑤ 신 청 사 유
⑥세 부 내 용
종 류	개체식별 번호			기립불능 원인	성 별	연령		체중 (Kg)	평가액		신청액		비 고
계
폐기처리		⑦ 일 시
		⑧ 장 소
⑨ 폐기처리 방법
｢도축금지 대상 기립불능소의 판정 및 보상금 지급요령 등 규정｣ 제7조에 따라 위와 같이 보상금을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 신청인계좌 : 시 ․도지사 귀하
												수 수 료
<구비서류>												없 음
① 도축금지 대상 기립불능소 확인서 ② 공수의․동물병원개설자가 수의사법 제12조의 규정에 따라 발행한 진단서 또는 진료기록(제3조제1항제2호의 경우에 한함) ③ 폐기처리 확인서류(시·도축산물위생검사기관 또는 시·군·구에서 구비) ④ 별지 제2호 서식에 따른 보상금평가서 사본(위의 3과 같음)

(뒤쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

가. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 기립불능소로 판정한 경우

신 청 인					처 리 기 관
	신 청 서					시ㆍ군ㆍ구 담당부서
	보상금 지급					시ㆍ도지사
						농림축산식품부장관

나. 시ㆍ도축산물위생검사기관장이 기립불능소로 판정한 경우

신 청 인					처 리 기 관
	신 청 서					시ㆍ도축산물위생검사기관장
	보상금 지급
						시ㆍ도지사
						농림축산식품부장관